УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
28 апреля 2006 г
.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
(публикуется с сокращениями)
Протокол ведения больных "Аллергический ринит" разработан Институтом иммунологии ФМБА России (Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Коровкина Е.С.), Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В., Сидоренко И.В.), Санкт-Петербургским университетом им. И.П.Павлова (Емельянов А.В.), ФГУ научно-клиническим центром оториноларингологии Росздрава (Куян С.М., Мокроносова М.А., Тарасова Г.Д.).
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Аллергический ринит представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдают по крайней мере 10-25% населения. В США число больных аллергией превышает 40 млн. человек, из них 25-30 млн. страдают аллергическим ринитом. В Англии распространенность аллергического ринита составила 16%, в Дании - 19%, в Германии - от 13 до 17%.
Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих аллергическим ринитом. Так, по данным статистики из Швейцарии, распространение сенной лихорадки в 1926 г. было ниже 1%, а впоследствии этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% - в 1985 г. и 13,5% - в 1993 г. В других странах мира обследования, проведенные среди различных социальных слоев населения, дали сходные результаты. В разных регионах Российской Федерации распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7 до 24%.
В Европе прямые затраты, связанные с аллергическим ринитом, ежегодно составляют 1-1,5 млрд. евро, а непрямые затраты - 1,5-2 млрд евро. При оценке социально-экономического значения болезни необходимо учитывать ассоциации аллергического ринита с другими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, синуситами, средним отитом, полипозом носа, инфекциями дыхательных путей. Поэтому знание алгоритмов диагностики и лечения аллергического ринита является необходимым как для специалистов, так и для врачей общей практики.
В последние годы отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения аллергического ринита:
- ежегодный рост заболеваемости;
- пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;
- наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается в экологически неблагоприятных регионах (в частности, у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, аллергический ринит составляет в структуре аллергопатологии более 50%).
Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов.
Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, дающие ряд побочных эффектов.
Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема аллергического ринита может считаться одной из самых актуальных.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Согласно принятому во всем мире определению, под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:
- способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).
ЭТИОЛОГИЯ
Основными этиологическими факторами аллергического ринита являются:
1. Пыльца растений. Для России характерны три основных сезона поллинации (цветения), определяющие три основных пика манифестации симптомов аллергического ринита: в весеннее время он связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета - злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью - сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Пыльца может переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов аллергического ринита в необычное время.
2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.), реже - библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, персистирующий аллергический ринит может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.
3. Профессиональный аллергический ринит наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные клинические симптомы аллергического ринита:
- ринорея (водянистые выделения из носа);
- чихание - нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
- зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом - "аллергическим салютом" (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
- заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
- снижение обоняния.
Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):
- раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
- носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
- боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
- боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:
- слабость, недомогание, раздражительность;
- головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
- нарушение сна, подавленное настроение;
- редко - повышение температуры.
ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Аллергические синуситы. Частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70% случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения. Аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита. Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.
Полипозный риносинусит - гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов.
Серозный средний отит - особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40-50% частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит. У взрослых аллергический ринит осложняется средним отитом примерно в 1-5% случаев. В основе патогенеза лежит нарушение проводимости слуховой трубы как результат аллергического воспаления слизистой оболочки носа, вследствие чего меняется давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.
Важным является вопрос о связи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний:
- высокая частота встречаемости (в 15-60% случаев) бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов (уровень убедительности доказательств А);
- понижение порога чувствительности к холиномиметику - карбахолину и к причинно значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья;
- в период обострения аллергического ринита у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов;
- повышено содержание аллерген-специфических IgE-антител в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита;
- введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой;
- у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается бронхиальная астма.
Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных аллергическим ринитом, в частности аллерген-специфической иммунотерапии. Показано, что формирование бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом существенно снижается при многолетних проведениях аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств А).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести.
Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:
- устранение контакта с аллергеном (если возможно);
- аллерген-специфическую иммунотерапию;
- фармакотерапию;
- обучение пациента.
Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.
Устранение (уменьшение) контакта с
причинно значимыми аллергенами
Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется лишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее, по возможности до назначения лекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразно предпринять меры с целью уменьшения контакта с аллергеном .
Единственным эффективным методом борьбы с эпидермальными аллергенами является устранение домашних животных из дома.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство при аллергическом рините проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Решение о его необходимости принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Выделяют первичную и вторичную профилактику аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита.
Первичная профилактика проводится в общей популяции, начинается с антенатального периода и направлена на рождение здорового потомства. Она включает в себя:
- соблюдение будущей матерью рациональной диеты;
- устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;
- прием лекарственных средств только по строгим показаниям;
- прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка, повышение восприимчивости ребенка к вирусным инфекциям;
- профилактику и лечение персистирующей инфекции у матери как фактора, влияющего на процесс активации Th2-лимфоцитов плода.
Одним из важнейших направлений профилактики являются образовательные программы, которые могут проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных женщин из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний.
Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением аллергического ринита, так как правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболевания. Она включает в себя:
- устранение контакта с аллергенами (элиминацию);
- борьбу с неблагоприятными факторами внешней среды;
- медикаментозное лечение;
- специфическую иммунотерапию;
- образовательные программы.
МЕРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА ДОМАШНИХ КЛЕЩЕЙ
Спальня
- Использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов.
- Тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую неделю.
- Заменить пуховые подушки и одеяла и шерстяные пледы синтетическими; стирать их каждую неделю при температуре 60 град. С.
- По возможности убирать ковры.
- Каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов.
- Повесить хлопчатобумажные и синтетические занавески и часто стирать их.
- Использовать пылесосы с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды. Надевать маску во время уборки. Желательно, чтобы уборку проводил другой человек, не страдающий аллергией.
- Применять химические средства (акарициды), уничтожающие клещей.
Другие помещения
- Особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями.
- Пылесосить мебель по крайней мере два раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев и подголовники.
Дети
- Во время уборки больные дети должны находиться вне помещения и возвращаться туда не ранее, чем через 2 ч. после окончания уборки.
- Дети не должны спать с меховыми игрушками в кровати.
- Игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20 град. С) на ночь, чтобы уменьшить количество клещей.
Домашние животные
- По возможности удалить домашних животных.
- Не заводить новых животных.
- Домашние животные никогда не должны находиться в спальне. При появлении аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить меховых и пушных животных, так как со временем может развиться гиперчувствительность, признаки которой отсутствовали при первом контакте.
- Регулярное мытье животного.
Меры по устранению контакта с пыльцевыми аллергенами
- Мониторирование и прогнозирование сезонов цветения растений.
- Рекомендовано выезжать в другую климатическую зону, где еще не зацвели или уже отцвели причиннозначимые растения.
- Ограничьте время пребывания вне помещений.
- Ограничьте или исключите выезды на природу, на дачу.
- Носите солнцезащитные очки для меньшего попадания пыльцы на слизистую глаз.
- Не открывайте окна при поездке в автомобиле.
- Ежедневно проводите в квартире влажную уборку.
- Соблюдайте гипоаллергенную диету в сезон пыления.
- Не применяйте лекарственные препараты и косметические средства, в состав которых входит пыльца растений или какие-либо части растений.
Меры по устранению контакта с грибковыми аллергенами
- Постоянно убирайте помещения, условия в которых способствуют росту плесени (душевые, подвалы, погреба).
- Не допускайте роста плесневых грибков на кухне. Рекомендовано применять порошок буры для обработки мест скопления плесени.
- Избегайте посещения сырых, плохо проветриваемых помещений, способствующих росту плесени.
- При использовании приборов для снижения влажности и температуры воздуха в помещениях необходимо систематически чистить фильтры для предотвращения роста грибков.
- Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы, особенно фикус, примулу, герань, плющ, так как земля в горшках служит местом роста некоторых видов плесневых грибов.
- Не рекомендуется принимать участие в садовых работах осенью и весной, т.к. именно лежалые листья и трава служат основным источником плесени в воздухе.
- Не рекомендуется употребление в пищу продуктов, содержащих грибки: острых сыров, пива, копченого мяса и рыбы.
ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА
Замечено, что употребление в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, людьми, страдающими пыльцевой аллергией, может привести к появлению таких же симптомов, как и при вдыхании пыльцы. У людей, страдающих повышенной чувствительностью к грибковым аллергенам, те же явления могут возникать при употреблении в пищу продуктов, подвергшихся ферментации в период приготовления. Эта разновидность пищевой аллергии называется перекрестной. Поэтому в период активного цветения или спорообразования грибов мы рекомендуем Вам особенно строго придерживаться диеты, которая позволит избежать ухудшения состояния. В более редких случаях симптомы могут возникать только при употреблении продуктов растительного происхождения. При этом симптомов аллергии при вдыхании пыльцы или спор не отмечается. В этом случае постоянное соблюдение индивидуальной гипоаллергенной диеты становится обязательным.
Специфическая гипоаллергенная диета
Если Вы страдаете аллергией к пыльце деревьев, злаковых или сорных трав, спорам грибов, рекомендуем придерживаться диеты с исключением определенных продуктов питания, обладающих схожим действием на организм и способных ухудшить ваше самочувствие.
Аллергия к пыльце деревьев:
- орехи;
- фрукты, растущие на деревьях и кустарниках;
- морковь;
- петрушка;
- сельдерей.
Аллергия к пыльце злаковых трав:
- хлеб, хлебобулочные изделия;
- хлебный квас;
- изделия из муки;
- геркулес;
- овсянка;
- кофе, какао;
- копченая колбаса.
Аллергия к пыльце сорных трав:
- дыня;
- семечки;
- халва;
- майонез;
- арбуз;
- кабачки;
- баклажаны;
- горчица;
- подсолнечное масло.
Аллергия к плесневым и дрожжевым грибам:
- дрожжевое тесто;
- квашеная капуста;
- пиво, квас;
- сыр;
- вина, ликеры;
- сахар, фруктоза, сорбит, ксилит;
- другие продукты, подвергшиеся ферментации в период приготовления.
Появление симптомов аллергии возможно и при использовании лекарственных препаратов и косметических средств, содержащих экстракты растений.
ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
Аллергический ринит относится к заболеваниям, успешное лечение которых во многом зависит не только от врачей, но и от Вашего собственного отношения к заболеванию и выполнения Вами врачебных рекомендаций. Развитию аллергического ринита способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, Вашими привычками. Профилактика и коррекция этих факторов риска могут привести к улучшению Вашего самочувствия.
Основными проявлениями аллергического ринита являются заложенность носа, чихание, наличие отделяемого из носа. Для предупреждения прогрессирования заболевания следует знать основные правила, соблюдение которых позволяет длительно сохранить удовлетворительное состояние. Они просты, не требуют значительного времени и средств; необходимо лишь Ваше желание и умение.
- Соблюдайте элиминационные мероприятия дома и на работе.
- Если Вы курите, откажитесь от курения.
- Соблюдайте режим дня. Старайтесь полноценно отдыхать, вовремя засыпать.
- Учитесь противостоять стрессам. Избегайте конфликтных ситуаций, не создавайте их, меняйте к ним отношение.
- Соблюдайте адекватную Вашему состоянию физическую активность.
- Ликвидируйте вовремя очаги инфекции (хронический ринит, синусит, аденоидит, тонзиллит, фарингит, кариес, гастрит и др.).
- Строго следуйте всем советам врача - постоянно принимайте лекарственные препараты и проходите обследования.
При правильно подобранной терапии состояние будет улучшаться постепенно; в полной мере это может проявиться лишь через несколько недель. Если симптомы аллергического ринита исчезли, лечение обязательно продолжают для поддержания хорошего самочувствия. Важно, что при непрерывном лечении, в том числе такими препаратами как антигистаминные, вероятность госпитализации в будущем ниже, а ожидаемая продолжительность жизни больше. В первое время после начала лечения возможны побочные эффекты, например чихание. Если они сохраняются и причиняют беспокойство, необходимо об этом предупредить врача. Помните, что бесконтрольное самолечение может осложнить состояние и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Если возникает необходимость путешествий, то следует избегать переездов в те климатические зоны, где цветут причинно значимые растения.
Успех лечения зависит от совместных усилий врача и больного.
