ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно - сосудистыми болезнями и смертности населения от них.
В 2001 году заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась на 1 млн. случаев и составила 20,4 млн. человек.
Временная утрата нетрудоспособности возросла на 276 тысяч случаев, число дней нетрудоспособности на 3,6 млн. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения возросло на 67,9 тысяч и составило более 579 тысяч человек.
Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40 процентов.
Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков. В 2001 году число зарегистрированных детей и подростков с повышенным кровяным давлением увеличилось на 6,8 процента и составило 335,6 тыс. человек.
В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходилось 55,6 процента. В 2001 году от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек. Рост смертности главным образом произошел за счет потерь в трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдался в возрастной группе от 20 до 29 лет.
В целях повышения эффективности реализаций мероприятий федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" и дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Порядок выявления и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией (приложение N 1).(не приводится)
1.2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (приложение N 2).
1.3. Пример "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение N 3).(не приводится)
1.4. Инструкцию по заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение N 4).(не приводится)
1.5. Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией (приложение N 5).(не приводится)
1.6. Рекомендуемый табель оснащения медицинским оборудованием амбулаторно - поликлинических учреждений для проведения диагностики больным с артериальной гипертонией (приложение N 6).(не приводится)
2. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению, государственному учреждению "Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России подготовить и представить на утверждение:
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24.01.2003 г. N 4
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (ГИПЕРТЕНЗИИ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Термин "гипертоническая болезнь" (далее ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия" . Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертонии).
Правила измерения артериального давления
Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами.
Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок.
1. Условия измерения АД
Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
2. Положение пациента.
АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.
Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на "весу". Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.
3. Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100). Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД.
4. Техника измерения.
Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД.
В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД.
Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду.
Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза). Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12-14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона.
При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.
5. Кратность измерений.
Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.
Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке.
Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.
Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД).
6. Затруднения при измерении артериального давления.
а) "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух - трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.
б) Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений. При редких нерегулярных сокращениях, ориентироваться на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма.
в) Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15-20% выше, чем на плече.
г) Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД т.е. "псевдогипертензию". Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт.ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивным методом.
7. Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента.
Дополнительные методы оценки артериального давления
Метод самоконтроля артериального давления.
Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.
Метод в первую очередь показан:
а) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат";
б) пациентам с повышенной лабильностью АД;
в) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.
Метод суточного мониторирования АД (СМАД) (у свободно передвигающихся пациентов) с помощью носимых аппаратов.
СМАД проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Метод в первую очередь показан для:
- исключения "гипертонии белого халата" и изолированной клинической гипертонии;
- диагностики пограничной гипертонии;
- выявления ночной гипертонии;
- уточнения тактики лечения больных с "рефрактерной" (резистентной) гипертонией;
- определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии;
- выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности;
- выявления эпизодов гипотонии для выявления "гипертонии рабочего дня" у пациентов с высоким уровнем стрессов
на рабочем месте.
Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД.
.
Нормотензия
.
Гипертензия
ДЕНЬ
<135/85
135/85-139/89
>= 140/90
НОЧЬ
<120/70
120/70-124/74
>= 125/75
СУТКИ
<130/80
130/80-134/84
>= 135/85
При промежуточных значениях АД (средний столбец таблицы) правомочно говорить о предположительно повышенном АД.
Для интерпретации данных СМАД, выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прессорную нагрузку на органы - мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечно - сосудистых осложнений и поражений органов - мишеней.
Степень ночного снижения АД (суточный индекс) в норме составляет 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. при этом увеличивается риск органных поражений.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут. - менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
2. Общие принципы ведения больных
- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.
- В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска.
Они позволяют:
снизить АД;
уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно - сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
-отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/кв. м);
- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
4. Принципы лекарственной терапии
- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
- Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению.
- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.
- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
- При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ; несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по изменению образа жизни, например, избыточное употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.
- При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
4. Поражение сосудов головного мозга
АГ приводит к существенным изменениям сосудистой системы и вещества головного мозга и является важнейшим фактором риска развития геморрагического, ишемического инсультов и хронических форм цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии). Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (ТИА), имеющее большое значение как предиктор инсульта, нередко развивается у больных АГ, особенно при кризовом течении. ТИА представляет собой преходящее очаговое неврологическое нарушение ишемической природы продолжительностью менее 24 часов. При сборе анамнеза у пациентов с АГ, особенно кризовом течении, следует выяснить имелись ли симптомы ТИА в прошлом.
Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска развития инсульта у больных АГ. Достижение целевого АД имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных осложнений.
Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, ТИА) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25-30%. При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД > 180 мм рт. ст. или диастолическом АД > 105 мм рт. ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики.
Снижение АД после перенесенного инсульта должно проводиться постепенно до минимально переносимых уровней АД в темпах, позволяющих избежать появление и/или усугубление симптомов недостаточности церебрального кровообращения, с тщательным контролем за уровнем АД в ортостазе с целью предупреждения развития неблагоприятной ортостатической гипотонии.
5. В сочетании с ишемической болезнью сердца
- У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
- У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
- При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.
- У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.
6. Застойная сердечная недостаточность
- Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II.
- В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
- В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.
7. Заболевания почек
- Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
- Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
- У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сут. устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
8. Сахарный диабет
- Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5-2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
- Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт. ст.
- При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
- Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
- При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
9. Больные бронхиальной астмой и хроническими
обструктивными заболеваниями легких
- Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
- С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
- Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД подразделяют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов
при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны
"органов мишеней": нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности,
расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы,
у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.
Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилятаторы
- нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);
- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);
- эналаприлат (предпочтителен при наличии СН).
Антиадренэргические средства
- фентоламин (при подозрении на феохромацитому).
Диуретики
- фуросемид.
Ганглиоблокаторы
- пентамин.
Нейролептики
- дроперидол.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов.
Не следует снижать АД слишком быстро чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда.
При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.
2. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.
К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).
ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт. ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III-IY степени по Кейту - Вегенеру. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидный артериолонекроз), что ведет к ишемии и нарушению функции жизненно важных органов (мозга - гипертонической энцефалопатии и инсульту, сердца - выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек - почечной недостаточности). В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин - ангиотензиновой системы и повышением АД.
Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
- Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ).
Показания к экстренной госпитализации
- Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
- Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
- Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).
